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DETECCIÓN DEL HEPATOCARCINOMA
Población de riesgo La supervivencia de pacientes con pequeños hepatocarcinomas detectados y tratados (resección o trasplante hepático) está en torno al 50% a los 5 años, mientras que en pacientes con tumor detectado al ser sintomático es del 0-10%, en general estos pacientes ya no tienen opciones terapéuticas de garantía. Los estudios dirigidos a detectar el hepatocarcinoma deben centrarse en una población de riesgo (Figura 1) Generalmente hepatopatías virales en estadías A y B de Child. Estadios C estarían excluidos del screening de hepatoma ya que la morbi mortalidad asociada a la enfermedad supera a la del tumor en potencia. Los pacientes en lista de espera de trasplante hepático deben ser incluidos en el programa de seguimiento de hematoma ya que durante la espera pueden desarrollar un tumor que sería potencialmente tratable o en caso de progresar podría llegar a contraindicar el trasplante.
Los pacientes con alto riesgo de desarrollar hepatoma deben ser incluidos en un programa de seguimiento. También serán incluidos los pacientes en lista de espera de trasplante hepático.
Test de seguimiento.
Serológicos: niveles de alfafetoproteina en sangre: Niveles de alfafetoproteina > 20ng/ml Aunque a estos niveles sólo tiene una sensibilidad del 60% es el punto óptimo de coste beneficio; un corte más alto nos haría perder casos y un corte más bajo aumentaría mucho el coste y el número de falsos positivos.
Radiológicos Estudio ecográfico La sensibilidad de la ecografía varía desde el 65-80%. Aunque los hallazgos ecográficos del hepatocarcinoma no son específicos en el contexto de un screening de hematoma alcanza valores del 90% considerando que la posibilidad de que una lesión aparece en un enfermo de riesgo sea un hepatoma es muy alta. La ecografía es muy operador dependiente y a pesar de sus valores de sensibilidad cuestionables su bajo costo, inocuidad, repetibilidad le hacen el método de screening generalmente aceptado. ¿Por qué no el TC como método de screening? Caro. No hay dados de predicción de pequeños nódulos si se usara como método de screening, la repetibilidad de las exploraciones implicarían mucha radiación. No siempre debe usarse el método más sensible como screening. El número de falsos positivos se prevería alto.
Intervalo De seguimiento. El intervalo de seguimiento no es conocido. Debe estar en función del tiempo de duplicación tumoral. Se considera que debe realizarse cada 6-12 meses. (Figura 2 ) Se consideraba que el intervalo ideal era cada 6 meses y así estaba establecido hasta hace poco tiempo. Se ha demostrado que no hay diferencias significativas entre los realizados cada 6 meses y entre 6-12 meses. El intervalo no debe acortarse para enfermos con riesgo de desarrollar hepatocarcinoma... Debe actuarse de forma prioritaria en caso de que partamos de una lesión sospechosa aunque no se confirme el diagnóstico de hematoma por su pequeño tamaño. El seguimiento debe intensificarse. Despistaje de hepatocarcinoma en pacientes de riesgo: -Niveles de alfafetoproteina sérica >20ng/ml -Estudio ecográfico convencional con presencia de nódulos sospechosos. -Repetir exploraciones en intervalo de 6-12 meses si los exámenes previos fueron negativos.
DIAGNÓSTICO DE HEPATOCARCINOMA Las características histopatológicas del hepatocarcinoma son muy variables y en base a esas características los hallazgos radiológicos serán asimismo variables. El hepatoma es en la mayoría de los casos un tumor hipervascular con gran desarrollo de vasos arteriales en su seno. Los de pequeño tamaño son homogéneos y bien definidos mientras que los grandes suelen ser heterogéneos, con varios componentes tisulares en su seno y áreas de necrosis o hemorragia. Se distinguen tres patrones de crecimiento: - Lesión única (50%) - Patrón multifocal. (40%) - Patrón difuso. (10%)
Los hallazgos radiológicos van a depender del tamaño y patrón de crecimiento. Destacamos algunos datos anatomopatológicos que serán fundamentales para establecer el diagnóstico. · Los hallazgos más específicos, en todos los métodos de imagen son los que consiguen demostrar que el tumor tiene una importante vascularización arterial que se traduce por un realce intenso precoz en fase arterial (especificidad del 84%) y un lavado respecto al resto del parénquima en fase portal ó tardía. (especificidad del 93%). · Patrón en mosaico. Un 40-60% de los hepatomas presentan una arquitectura heterogénea con proliferación de distintos componentes celulares (hepatocitarios, grasos, biliares y fibrosis) que se traduce anatomopatológicamente en un aspecto semejante a las teselas de un mosaico. · Cápsula tumoral. . Presente en 37-60% de los tumores generalmente de tamaño intermedio. · Invasión venosa portal. Presente hasta en un 30-40% de tumores grandes y de alto grado. Es importante intentar distinguir si la naturaleza del trombo es tumoral ya que cambia el manejo. El principal signo que nos indica que un trombo es tumoral es la presencia de neovascularización arterial . podemos demostrarlo mediante ecografía Doppler poniendo de manifiesto neovasos arteriales en el seno del trombo ó mediante estudios con contraste viendo, como en fase arterial el trombo capta contraste. · Shunts arterioportales. · Invasión de cápsula hepática. · Acúmulos grasos, glicógeno, metales, hemorragia…
ECOGRAFÍA Adquiere un valor diagnóstico muy alto con la aparición de equipos de ultima generación multifrecuencia con harmónicos titulares, Doppler y la posibilidad de completar los estudios tras la administración de contrastes vasculares ( tipo Levovist) parenquimatosos ( Sonovue)y adquiriendo el mismo valor de especificidad que exploraciones dinámicas como CT y RM pudiendo entonces determinar el comportamiento de la lesión con el contraste. MODO B Aspecto variable. No hay un patrón ecográfico específico. - < 3 cm.: · Nódulos bien definidos hiperecoicos. (DDx angioma). · Nódulos hipoecoicos. (DDx nódulos regeneración o displásicos).
- > 3 cm : · Heterogéneos. Patrón mixto. · Patrón en mosaico. · Tumor hipoecoico con halo periférico hipoecoico (cápsula). - Tumor difuso. Distorsión intensa de la arquitectura hepática sin claras lesiones. Difícil interpretación.
Ecografía Doppler · Lesión hipervascular con vasos de predominio arterial generalmente con flujo de alta resistencia. · Arteria aferente con ramificaciones arteriales intratumorales. · Los contrastes vasculares ( Burbujas galactosa y ac palmitito tipo Levovist) hacen más patentes estos vasos incrementando el rendimiento diagnóstico de la ecografía Doppler. Contrastes parenquimatosos. La utilización de contrastes intesticiales ( hexafluoruro de azufre, Sonovue) en injección iv permite evaluar el comportamiento de los tumores en todas las fases de hemodinámica hepática. · Realce arterial precoz homogéneo en intenso o tenue y heterogéneo · Lavado rápido en fase portal con ecogenicidad disminuida respecto al parénquima en fase tardía. TC MULTIFÁSICO El empleo de TC multidetectores permite realizar adquisiciones en múltiples fases (basal, arterial precoz, arterial tardía portal y de equilibrio) con cortes finos incrementando la sensibilidad en la detección de lesiones y el detalle de afectación vascular y capsular, permitiendo realización de reconstrucciones vasculares, estudios volumétricos, de segmentos hepáticos que van a permitirnos un mejor estadiaje y manejo terapéutico. La técnica de examen depende mucho del equipo con que trabajemos aunque la tendencia es realizar un estudio basal, una fase arterial precoz ( 23-28”) ( detección automática de contraste) predominantemente vascular, una fase arterial tardía ( 30-35”) para evaluar el comportamiento del tumor en fase arterial), y una portal ( 60-75”) / equilibrio (120”). En equipos no multidetectores se realizará un estudio hepático bifásico. Todos los estudios se realizarán con al menos 125 cc de contraste iodado iv 300-320 mol / gr a un caudal de 3-4cc/ seg. Los principales hallazgos de hepatocarcinoma en el estudio TC serán: · Lesión hipodensa en estudio precontraste. · 90% Hipercaptación intensa en fase arterial homogénea (sobre todo en tumores < 3 cm) o mixta ( > 3 cm) · Lavado en fase portal / parenquimatosa (95%) · 10% Permanecen hipodensos en fase arterial. · Patrón en mosaico: 50%; tumores > 3 cm, áreas hipodensas alternando con hiperdensas y mixtas. · Invasión portal (33-48%): aparece ingurgitada e hipodensa. Tumores grandes de alto grado. · Cápsula tumoral (30-60%) hipodensa en fase basal / arterial y se realza en las tardías. Más frecuente en tumores medianos / grandes de bajo grado. · 2-20% áreas hipodensas que corresponden a grasa. · Shunts arterioportales: (11-60%) realce precoz de porta intrahepática en fase arterial sin realce de venas mesentérica o esplénica.
RESONANCIA MAGNÉTICA Los actuales equipos de RM incluso con imanes de campo intermedio permiten realizar exploraciones de alta calidad, de forma rápida bastante cómoda para el paciente. El protocolo de estudio hepático rutinario incluye: -Exploración axial T2 FSE (ocasionalmente se repite con supresión grasa). - Exploración axial T1 en fase y fase opuesta. - Exploración 3D axial SPGRE en adquisición basal, y tras la administración de contraste (gadolinio) y adquisición en fase arterial, portal, de equilibrio y tardía. Los estudios se realizan con antena de superficie (TORSOPA).
- La señal del hepatocarcinoma es variable en los estudios T1 T2 previos a la administración de contraste. · 57% son Hipointensos T1 / Hiperintensos T2 · Isointenso T1 / T2 16%. (92% son < 2cm) · Hipointenso T1 / isointenso T2 10% · Hiperintenso T1 y T2 7% · Isointenso T1 Hiperintenso T2 6,2%. · 44% de lesiones presentan pequeñas áreas místicas hiperintensa s en T2 ( cambios pelióticos) - Hiperintensas T2 100% de > 2cm y 88% de < 2cm - Iso / Hiperintensas T1: 64% < 2cm ; 48% de > 2cm.
- Realce arterial: Tras la administración de contraste el 84% se realzan de forma intensa bastante homogénea en fase arterial. Lavado de contraste en fase portal / tardía se produce en el 94% de los casos. - Cápsula tumoral. Formación anular alrededor de la lesión generalmente hipo intensa en T1 y en T2. Se realza en las fases más tardías tras la inyección de Gadolinio. Es más patente en tumores de bajo grado y gran tamaño
- Alta señal en T1 ( 12-50%): cambios grasos en el seno tumoral ; generalmente en tumores de bajo grado;También puede estar condicionado por acúmulos de glicógeno, metales, hemorragia intratumoral (en este caso hiper o hipo T2). - Patrón en mosaico ( 50% de casos) en tumores grandes; más visibles en T2. - Invasión venosa / portal La presencia de una lesión en un hígado con hepatopatía crónica que presenta un realce precoz en fase arterial y sobre todo un lavado en fase venosa con cualquiera de las tres principales técnica diagnósticas en hígado es muy específica de hepatocarcinoma
ACTITUD RADIOLÓGICA / CLÍNICA ANTE UN NÓDULO DETECTADO EN SEGUIMIENTO:
Conferencia EASL: Diagnóstico positivo para hepatocarcinoma si:
o Dos pruebas concordantes ( TC , RM ó ecografía con contraste) demuestran una lesión mayor de 2cm , con realce precoz de contraste o Si además del realce arterial se muestra un lavado portal sólo es necesaria una prueba concordante.. o Una prueba concordante y niveles de alfafetoproteina > 400ng / ml. En cualquiera de los tres supuestos se asume que la lesión es un hepatocarcinoma y deberá tratarse como tal. No es necesaria la realización de una biopsia. El valor predictivo positivo en estos supuestos supera el 95%. Si el perfil vascular no es típico y los valores de alfabeto son normales debe plantearse la biopsia.
Las lesiones de 1-2 cm detectadas en el despistaje de hepatocarcinoma en enfermos de riesgo tienen altas posibilidades de serlo. - Si presentan comportamiento típico de hepatoma en dos pruebas concordantes con realce en fase arterial y lavado en portal debe considerarse ese diagnóstico y tratarse como tal.
- Si el comportamiento sólo es típico en una prueba o no lo es en ninguna se debe realizar biopsia para tipificarlo. Hasta un 25 % de lesiones < 2 cm que tienen un realce intenso con contraste pero no lavado permanecen estable en el seguimiento sin comprobarse que se trata de hepatocarcinomas ( nódulos displásicos..).
- Si la biopsia es positiva se trata como tal pero la biopsia negativa no excluye totalmente la posibilidad de hepatoma ( tumores bien diferenciados) aunque podemos plantearnos repetir la biopsia o hacer un seguimiento exhaustivo con TC o RM para ver si cambia el patrón de comportamiento.
LESIONES < 1CM - Las lesiones < 1cm en paciente cirrótico tienen pocas posibilidades de corresponder a un hepatocarcinoma. En estos casos , incluso con TC RM o estudio ecográfico contrastado revelen una captación arterial que no se relación con la presencia de hepatoma por tanto en estos casos no estría indicada su realización.
- La posibilidad de que los nódulos malignicen es alta por lo que deben repetirse las exploraciones cada pocos meses para valorar si muestran algún cambio que sugiera malignización.
- La ausencia de cambios en 1-2 años excluye malignidad.
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